Dr. Eugenio Arteaga Urzúa
Profesor Titular
Departamento de Endocrinología, Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Las patologías endocrinas que pueden afectar la fertilidad de una mujer y su embarazo, exceptuando las de causa ovárica, se encuentran, principalmente, a nivel de Hipotálamo, Hipófisis, Tiroides y Páncreas.
I. ENFERMEDADES HIPOTALAMICAS
La mayoría de las enfermedades a este nivel son de tipo funcional, es decir no presentan trastornos anatómicos que las expliquen, y asimismo, son potencialmente reversibles.
Los ciclos ováricos se controlan desde el hipotálamo y para ello es necesaria la secreción pulsátil de la hormona denominada GnRH. Situaciones tan diversas como baja de peso patológica (anorexia nerviosa), ejercicio físico exagerado (ballet, maratón, etc.), obesidad mórbida, el efecto de una serie de drogas (especialmente las utilizadas en cuadros siquiátricos) y enfermedades sistémicas importantes (insuficiencia renal, hepática, cardiaca o tumores) interfieren con la pulsatilidad de GnRH, llegando en ocasiones a abolirla; Ello se asocia inicialmente a anovulación y si se profundiza el trastorno puede desencadenar un estado de hipogonadismo hipogonadotropo, con sus consecuencias, especialmente a nivel de pérdida ósea acelerada. Todas estas patologías son potencialmente reversibles y es importante corregirlas si se busca fertilidad.
II. ENFERMEDADES DE
Las enfermedades de
Las causas más frecuentes de daño hipofisiario son los tumores hipofisiarios, que suelen dar manifestaciones por uno de los siguientes 3 mecanismos: hipopituitarismo (por compresión de la hipófisis y/o del tallo hipofisiario debido al efecto masa de los macrotumores), hipersecreción hormonal (en los tumores productores de prolactina, hormona de crecimiento, ACTH, etc.) o por daño anatómico de estructuras vecinas (quiasma óptico, seno cavernoso, pares craneanos III, IV y VI y seno esfenoidal.
Otras causas de daño hipofisiario son la cirugía de hipófisis, traumas, infecciones, radioterapia, etc.
Entre las causas tumorales existen las siguientes:
1. Prolactinoma
2. Tumores no secretores
3. Otros Tumores secretores
1. Prolactinoma
Es el tumor hipofisiario más frecuente. Estos tumores pueden dar síntomas por el tamaño, lo que es válido para los tumores > de 10mm o macroprolactinomas o por la hiperprolactinemia que los caracteriza (trastornos menstruales).
La elevación de prolactina tiene un efecto supresor de la pulsatilidad del GnRH hipotalámico, alterando el control de los ciclos menstruales. En forma proporcional a la magnitud de la hiperprolactinemia suele haber anovulación (oligomenorrea o amenorrea) y en casos mas avanzados un hipogonadismo hipogonadotropo (hipoestrogenismo y amenorrea con FSH baja o “inapropiadamente normal”).
Basado en este concepto es que se recomiende que en toda paciente con trastorno del ciclo menstrual deba determinarse de rutina prolactina y TSH (esta última para descartar un hipotiroidismo, que pudiera alterar directamente el ciclo menstrual o en forma indirecta a través de la hiperprolactinemia moderada que induce).
2. Tumores no secretores
Estos son los segundos en frecuencia. Suelen ser asintomáticos hasta que alcanzan un tamaño suficientemente grande como para dar síntomas compresivos o hipopituitarismo, incluidos los trastornos menstruales (anovulación o hipogonadismo hipogonadotropo).
3. Otros tumores secretores
Destacan lo productores de GH (acromegalia), ACTH (enfermedad de Cushing), LH o FSH, TSH, etc. Cada uno de ellos tendrá una apariencia física muy característica derivada del tipo de hormona que se hipersecreta. Además, la anormalidad de las señales hormonales que ellos inducen suela impactar el eje hipotálamo-hipófisis-ovario determinando trastornos de los flujos rojos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tumores hipofisiarios es muy fácil con RNM o TAC de hipófisis. Sin embargo el diagnóstico suele ser tardío, especialmente en los tumores que no hipersecretan hormonas, dado que los síntomas suelen ser solapados y pueden confundirse con otras patologías.
En el caso de tumores secretores, como los prolactinomas, la situación es a la inversa. Dado que inducen trastornos menstruales y galactorrea muy precozmente, suelen ser motivo de consulta y diagnóstico tempranos, lo que permite que la mayoría se diagnostique en estado de microadenoma (menor de 10mm de diámetro).
Debido a que la prolactina se regula a través de una inhibición tónica de su secreción ejercida por la dopamina hipotalámica, cada vez que se estudie una galactorrea o hiperprolactinemia, es importante descartar el efecto de algunos medicamentos, como los bloqueadores de receptores dopamínicos (sulpiride, amisulpiride, haloperidol, clorpromazina, metoclopramida, algunos antisicóticos y antidepresivos), todos ellos tienen en común inhibir en magnitud variable los receptores de dopamina y, por ello, inducir hiperprolactinemia denominada “funcional” o “inducida por drogas”. Así que antes de pedir estudios radiológicos o iniciar tratamientos específicos, toda paciente con hiperprolactinemia debe ser interrogada exhaustivamente por el uso de algunos de estos fármacos.
LABORATORIO
En caso de sospecha de hiperprolactinemia se debe solicitar una prolactina en reposo. La paciente debe concurrir en ayunas en la mañana y después de 30 minutos de reposo sentada se le extrae una muestra de sangre venosa. Esta precaución se debe a que la prolactina es una hormona de estrés y por ello puede tener elevaciones moderadas por el ejercicio físico, tensión emocional, etc.
En la actualidad ya no se utiliza la medición de 3 muestras seguidas de prolactina, conocido como “pool de prolactina”, dado que la medida previamente enunciada es suficiente para eliminar los ascensos debidos a estrés.
Por último, como en todo estudio endocrinológico, es importante recordar que la muestra debe tomarse al principio del ciclo, en un laboratorio clínico confiable y con adecuado control de calidad.
Una vez descartadas las causas funcionales (drogas, hipotiroidismo, etc.) y las causas obvias como insuficiencia renal crónica, toda paciente con hiperprolactinemia > 40 ng/ml debe ser sometida a estudio radiológico de región selar, idealmente con una RNM.
TRATAMIENTO
Si
En mujeres que buscan fertilidad, aún se prefiere el uso de bromocriptina por la mayor experiencia con esta droga en el embarazo, aunque progresivamente se está dando paso a la cabergolina (Dostinex®), que es mejor tolerada, más potente y permite un tratamiento de corta duración. Una vez que la paciente se embaraza, se suspende el tratamiento ya que el riesgo de crecimiento tumoral durante el embarazo es, en general, reducido. La medición de prolactina en sangre durante el embarazo no es útil dado que esta hormona está fisiológicamente muy elevada en la gestación.
Si el adenoma hipofisiario mide más de
Después del parto, es probable que se afecte la lactancia debido a que la prolactina habrá permanecido suprimida.
II ENFERMEDADES DE
A nivel de Tiroides, existen 3 patologías que pueden producir trastornos de la fertilidad en la mujer, complicar el embarazo o alterar el desarrollo normal del feto:
1. Hipotiroidismo.
2. Hipertiroidismo.
3. Presencia de Anticuerpos anti -Tiroideos circulantes.
1. HIPOTIROIDISMO
Esta patología afecta fundamentalmente el metabolismo de los estrógenos, haciéndolo más lento y prolongando su vida media. De este modo altera el ciclo femenino induciendo anovulación o disfunción ovulatoria. Este efecto será proporcional a la magnitud de la falla tiroidea.
El otro mecanismo por el cual el hipotiroidismo afecta la función gonadal es indirecto, mediado por aumento de
Ahora bien, si una mujer hipotiroidea llegara a embarazarse, sería grave ya que tendrá mayor riesgo de aborto y lo que es más grave, puede haber consecuencias irreversibles en el desarrollo del SNC del feto si no se corrige de inmediato.
El feto depende 100% de la función tiroidea materna durante los primeros meses de gestación y probablemente también en alguna medida durante todo el embarazo. Por tanto, si la madre tiene un hipotiroidismo leve o moderado, el feto va a estar sometido a menores concentraciones de tiroxina lo que puede alterar irreversiblemente su desarrollo neural.
En los hijos de mujeres con hipotiroidismo no bien controlado durante la gestación, se ha demostrado que, en la adolescencia, tienen un coeficiente intelectual significativamente más bajo que los niños nacidos de madres eutiroideas.
Afortunadamente, desde éste punto de vista, las mujeres hipotiroideas severas no se embarazan.
Las principales causas de hipotiroidismo son de origen inmunológico o sea
TRATAMIENTO
El tratamiento del hipotiroidismo es único y se realiza en base a Tiroxina (Eutirox® y otros). La dosis promedio de sustitución en una mujer no embarazada es de 1.2 microg de tiroxina por Kg. de peso ideal, lo que equivale habitualmente a dosis entre
En el embarazo, existen al menos dos cambios tiroideos que se deben considerar. En primer lugar, la producción estrogénica del embarazo determina un aumento progresivo de TBG que alcanza su máximo incremento entre el 3 y 4º mes de gestación. Ello significa que hay mayor capacidad de unión de T4 por parte de TBG lo que se traduce en aumento de
Por tanto, en una mujer hipotiroidea que se embaraza es altamente probable que deba incrementarse la dosis de tiroxina. Por ello se recomienda informar esta situación a toda mujer hipotiroidea y medir TSH y T4 libre lo mas precozmente en el embarazo. Si
El control de T4 libre y TSH durante el embarazo así como la regulación de la dosis de Tiroxina, deben ser rigurosos. La prevención del daño neural en el feto y de la alteración del coeficiente intelectual de esos niños, va a depender en forma directa del oportuno y adecuado manejo de la madre. En el postparto se debe reducir la dosis de tiroxina a la que se usaba antes de la gestación.
2. HIPERTIROIDISMO
La causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno es de corte autoinmune (enfermedad de Graves). En ella se produce un anticuerpo denominado TRAB (anticuerpo estimulador del receptor de TSH), que hiperestimula la glándula en su funcionalidad y en su crecimiento.
Aparte del bocio hipertiroideo puede acompañarse de exoftalmos y mixedema. Estos dos últimos signos, cuando ocurren, son patognomónicos de enfermedad de Graves. La otra causa de hipertiroidismo es el bocio uni o multinodular hipertiroideo.
El hipertiroidismo también afecta la ovulación, pero aparentemente por un mecanismo opuesto al hipotiroidismo, es decir acelera el metabolismo de los estrógenos alterando su alza normal, necesaria para generar el peak de LH. Por lo tanto no se producirá la ovulación.
Si la paciente se embaraza estando hipertiroidea, existe mas frecuencia de abortos, mortinato, preeclampsia y parto prematuro. Un elemento distintivo del hipertiroidismo autoinmune es que suele atenuarse en el embarazo, lo cual podría obedecer a una disminución de la respuesta inmune generalizada que caracteriza al estado de inmunotoleracia de la madre hacia el feto; En el post parto, en cambio, puede exacerbarse.
TRATAMIENTO
En la mujer hipertiroídea no embarazada, existen dos alternativas de tratamiento:
1) Tiamazol
2) Propiltiouracilo (PTU)
El tratamiento con Tiamazol (Thyrosol®) es considerado mas efectivo que el PTU en lograr control rápido del hipertiroidismo y en conseguir mayores tasas de remisión de la enfermedad. Su uso no es recomendado durante el embarazo, dado que se asocia a mayor incidencia de aplasia cutis.
Respecto al tratamiento del hipertiroidismo en la embarazada, el tratamiento es único: Propiltiouracilo o PTU, en la menor dosis posible para llevar a la paciente a un estado de hipertiroidismo leve. Esta dosis es repartida en 2-3 tomas diarias y en general fluctúa entre 100-200 mg/día, a diferencia de la dosis estándar en no embarazadas que es de 300 mg o más.
El estado de hipertiroidismo materno leve no afecta al feto. Pero al contrario, el hipotiroidismo sí lo hace, de tal modo que si se intenta llevar las hormonas tiroideas a la normalidad absoluta administrándole mayor dosis de propiltiouracilo, éste, dado que cruza la placenta, puede inducir hipotiroidismo fetal, con sus graves consecuencias.
Por ello se recomienda utilizar la menor dosis de PTU necesaria para mantener
Existe otra droga llamada mercaptoimidazol, pero su uso no está recomendado en embarazadas debido a que hay riesgo de aplasia cutis en los recién nacidos.
3. ANTICUERPOS ANTI-TIROÍDEOS
Se ha demostrado que la sola presencia de anticuerpos antitiroídeos, aún en presencia de eutiroidismo, se asocia a mayor frecuencia de abortos del primer trimestre, por mecanismos no bien aclarados. Desafortunadamente no existe tratamiento para la presencia de anticuerpos antitiroideos, por lo que su determinación solo sirve para certificar otra causa de infertilidad.
III RESISTENCIA A
La resistencia a la insulina es una situación cada vez mas frecuente en endocrinología ginecológica. Las etiologías más comunes son la predisposición genética y las causas adquiridas, especialmente la obesidad.
La resistencia se circunscribe principalmente al metabolismo glucídico e implica un hiperinsulinismo compensatorio para mantener la normoglicemia. Con el tiempo, la secreción de insulina suele reducirse, pudiendo desarrollarse intolerancia a los hidratos de carbono y eventualmente Diabetes Mellitus tipo 2.
Dado que la resistencia insulínica no afecta a todos los tejidos, el estado de hiperinsulinismo suele actuar en forma exagerada en otros territorios tales como hígado (aumento de triglicéridos, disminución de colesterol HDL y reducción de SHBG), piel (acantosis nigricans), ovarios (mayor secreción de andrógenos, alteración de la ovulación), hipófisis (aumento de LH), etc.
El Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), que afecta a un 5-7% de las mujeres en edad fértil, es una condición caracterizada por alteraciones menstruales tipo anovulatorias, infertilidad e hiperandrogenismo, en ausencia de otras causas específicas, y que se asocia frecuentemente a resistencia insulínica.
TRATAMIENTO
El objetivo central del tratamiento del SOP es la mejoría del estado de resistencia a la insulina (reducción de peso, cambios dietéticos, aumento de la actividad física y drogas insulino-sensibilizadoras como metformina (Glafornil®, Glafornil 500® XR, Glucophage® y otros) o tiazolidinedionas.
Esta mejoría suele acompañarse de atenuación del hiper androgenismo, tendencia a mejoría del trastorno menstrual y aumento muy significativo de la tasa de ovulación.
En algunos casos de insulino-resistencia se podría usar orlistat (Xenical®) el cual puede contribuir a disminuir el peso corporal y además, mejoraría el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina.
Ahora bien, si se logra un embarazo durante el tratamiento con metformina, existe controversia respecto a si éste debe mantenerse durante la gestación. La experiencia aún reducida del uso de esta droga durante el embarazo, ha demostrado que no se asocia a trastornos fetales y tendría la ventaja de disminuir la tasa de abortos y de diabetes gestacional. Esta situación, sin embargo, es aún sujeto de controversia y no existe aprobación oficial de
Nota de los creadores del blog.
Cuando el autor del artículo o participante de una mesa redonda no relacione alguna de las drogas mencionadas en el texto con sus respectivos nombres comerciales, estos podrán ser agregados entre paréntesis, sin fines de publicidad sino como una forma de facilitar su identificación y correcto uso.
Bibliografía y lecturas recomendadas
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Jayagopal, Kilpatrick, Holding,
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Otros sitios de interés
http://nuevosanticonceptivos.blogspot.com/
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